Заявление на лицензию

Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 12 марта 2015 г. N 279 Форма Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности ___________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии) Организационно-правовая форма соискателя лицензии ______________________ Место нахождения соискателя лицензии ___________________________________ (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ________________________________________________________________________ (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения) Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ________________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________ (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)) Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _________________________________________________________________ (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии) Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну(1) _______________________________________________ Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций ________________________________________________________________________ (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»(2)) на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

3.

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки(3)

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1.

2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _____________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) ______________ Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии(4) _____________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ________________________________________________________________________ (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения) Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _____________________________________ (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет) на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1

2

1.

2.

3.

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки(3)

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1.

2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _____________________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) ________________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ________________________________________________ Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _______________________________ Дата заполнения «___» _______________ 20__ г. _______________________ _______________________ ________________________ (должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество соискателя лицензии или соискателя лицензии или (при наличии) иного лица, имеющего иного лица, имеющего руководителя соискателя право действовать от право действовать от лицензии или иного имени соискателя имени соискателя лица, имеющего право лицензии) лицензии) действовать от имени соискателя лицензии) М.П. _____________________________

(1) Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(2) Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331, N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87.

(3) Указываются также программы послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по которым прекращается 1 сентября 2016 г.

(4) При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2

Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 11 декабря 2012 г. N 1032

Форма

_____________________________________ наименование лицензирующего органа ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение(я) N ______________________________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от «__» __________ 20__ г., N ___________ серия _______, номер бланка ________________________________, (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) 1 выданную _________________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа) в связи с _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности) Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________ ___________________________________________________________________________ Место нахождения лицензиата _______________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата) ___________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___ ___________________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)) Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата) по следующим образовательным программам: ————————————————————————— ¦ N ¦ Основные и дополнительные общеобразовательные программы ¦ ¦п/п +———————————————————————+ ¦ ¦ вид ¦ уровень ¦ наименование ¦нормативный ¦ ¦ ¦образовательной ¦ (ступень) ¦ (направленность) ¦ срок ¦ ¦ ¦ программы ¦ образовательной ¦ образовательной ¦ освоения ¦ ¦ ¦ (основная, ¦ программы ¦ программы ¦ ¦ ¦ ¦дополнительная) ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—————-+——————+———————+————+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +—-+—————-+——————+———————+————+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—————-+——————+———————+————+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—————-+——————+———————+————+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ——+—————-+——————+———————+————- —————————————————————————————- ¦ N ¦ Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы ¦ ¦п/п +———————————————————————————+ ¦ ¦ наименование ¦уровень ¦профессия, квалификация¦ вид ¦нормативный¦ ¦ ¦ образовательной ¦(ступень)¦ (степень, разряды), ¦образовательной¦ срок ¦ ¦ ¦ программы ¦образова-¦ присваиваемая по ¦ программы ¦ освоения ¦ ¦ ¦ ¦тельной ¦ завершении образования¦ (основная, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программы+————————+дополнительная)¦ ¦ ¦ +——————-+ ¦ код ¦ наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦код ¦ направления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подготовки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специальности,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ профессии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—-+—————+———+——-+—————+—————+————+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +—-+—-+—————+———+——-+—————+—————+————+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—-+—————+———+——-+—————+—————+————+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—-+—————+———+——-+—————+—————+————+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ——+—-+—————+———+——-+—————+—————+———— ————————————————————————— ¦ N ¦ Образовательные программы профессиональной подготовки ¦ ¦ п/п +——————————————————————+ ¦ ¦ код ¦ наименование профессии ¦ +——+———+———————————————————+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +——+———+———————————————————+ ¦1. ¦ ¦ ¦ +——+———+———————————————————+ ¦2. ¦ ¦ ¦ +——+———+———————————————————+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ——-+———+——————————————————— Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата 2 ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет) по следующим образовательным программам: ————————————————————————— ¦ N ¦ Основные и дополнительные общеобразовательные программы ¦ ¦п/п+———————————————————————+ ¦ ¦ вид ¦уровень (ступень)¦ наименование ¦ нормативный ¦ ¦ ¦ образовательной ¦ образовательной ¦(направленность)¦срок освоения¦ ¦ ¦программы (основная,¦ программы ¦образовательной ¦ ¦ ¦ ¦ дополнительная) ¦ ¦ программы ¦ ¦ +—+———————+——————+—————-+————-+ ¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +—+———————+——————+—————-+————-+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+———————+——————+—————-+————-+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+———————+——————+—————-+————-+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ —-+———————+——————+—————-+————— —————————————————————————————- ¦ N ¦ Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы ¦ ¦п/п +———————————————————————————+ ¦ ¦ наименование ¦уровень ¦профессия, квалификация¦ вид ¦нормативный¦ ¦ ¦ образовательной ¦(ступень)¦ (степень, разряды), ¦образовательной¦ срок ¦ ¦ ¦ программы ¦образова-¦ присваиваемая по ¦ программы ¦ освоения ¦ ¦ ¦ ¦тельной ¦ завершении образования¦ (основная, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программы+————————+дополнительная)¦ ¦ ¦ +——————-+ ¦ код ¦ наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦код ¦ направления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подготовки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специальности,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ профессии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—-+—————+———+——-+—————+—————+————+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +—-+—-+—————+———+——-+—————+—————+————+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—-+—————+———+——-+—————+—————+————+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—-+—-+—————+———+——-+—————+—————+————+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ——+—-+—————+———+——-+—————+—————+———— ————————————————————————— ¦ N ¦ Образовательные программы профессиональной подготовки ¦ ¦ п/п +——————————————————————+ ¦ ¦ код ¦ наименование профессии ¦ +——+———+———————————————————+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +——+———+———————————————————+ ¦1. ¦ ¦ ¦ +——+———+———————————————————+ ¦2. ¦ ¦ ¦ +——+———+———————————————————+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ——-+———+——————————————————— Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения(й) к ней _________________________________ ___________________________________________________________________________ Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________ Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________ Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________ Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________________________ Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет _____________________________________________________________ Дата заполнения «__» ___________ 20__ г. __________________________ ________________________ _______________________ (наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество руководителя организации) организации) (при наличии) руководителя организации) М.П.

1 В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

2 Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Источник — Приказ Минобрнауки России от 11.12.2012 № 1032